Grip houden op bedrijfsketens in de huisartsenzorg: is dat mogelijk?
6 reacties
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) stellen vast dat bedrijfsketens een risico vormen voor de kwaliteit van de huisartsenzorg, maar ook dat ze hier onvoldoende op kunnen handhaven. Ze pleiten voor meer normen en wetgeving. De LHV vindt juist dat de instanties al genoeg munitie hebben om op winst gerichte ketens aan te pakken.
‘Dit rapport is een mooi startpunt om ketens die zoveel mogelijk winst willen opstrijken, te weren uit de huisartsenzorg’, vindt huisarts en bestuurslid van de LHV Hilly ter Veer van het rapport van de NZa/IGJ. Bedrijfsketens – door de NZa/IGJ gedefinieerd als huisartsenorganisaties die over meerdere praktijken beschikken of intensieve samenwerkingen aangaan met praktijken – zijn sterk in opkomst. De twee toezichthouders besloten tot een gezamenlijk onderzoek na zo’n vierhonderd ‘meldingen’, in drie jaar tijd, van patiënten en zorgverleners over ontoereikende kwaliteit (IGJ) en toegankelijkheid van zorg (NZa), over met name twee – niet nader gespecificeerde – bedrijfsketens. Doel van het onderzoek was om te bekijken of nieuwe, innovatieve vormen van huisartsenzorg gepaard gaan met nieuwe risico’s, en zo ja, of dit betekent dat het toezicht anders moet. Uiteindelijk deden de instanties onderzoek naar zes bedrijfsketens; ook onlinehuisartsenpraktijken werden onder de loep genomen. De term ‘commerciële partijen’ valt niet in het NZa/IGJ rapport. Maar daar gaat het vermoedelijk wel over, partijen zoals Co-Med en Centric Health.
Wat is een commerciële keten/praktijk en hoeveel zijn er in de huisartsenzorg?
Wanneer meerdere praktijken met een winstoogmerk geëxploiteerd worden, is er sprake van een commerciële keten, staat in een in december uitgebracht rapport van kennisorganisatie Nivel. Nivel geeft aan dat ketenvorming in de huisartsenzorg niet nieuw is, denk aan gezondheidscentra, maar ketens met een winstoogmerk zijn dat wel. Gezondheidscentra zijn stichtingen zonder winstoogmerk. ‘Eventuele winst gaat weer terug naar de onderneming en wordt ingezet voor het stichtingsdoel.’ Nivel bracht in kaart welke organisatievormen er momenteel in de huisartsenzorg bestaan. Naast de HOED (16%), de AHOED (47%), de apotheekhoudende praktijk (6%), de praktijk binnen een gezondheidscentrum (17%) en de solopraktijk (16%), zijn er twee, overlappende, nieuwe organisatievormen in ontwikkeling: de onlinepraktijk en de ketenpraktijk (17%). Ketenpraktijken kunnen top-down of bottom-up georganiseerd zijn. Bij een top-down ketenpraktijk wordt een praktijk gevestigd of opgekocht door een externe organisatie die daarmee volledig eigenaar van de praktijk is. Van deze variant zijn er 31 kleine ketens (twee t/m vijf praktijken) met de rechtsvorm bv en 3 grote ketens (zes praktijken of meer) met deze rechtsvorm, waarbinnen in totaal 116 huisartsenpraktijken vallen. Bij een bottom-upketenpraktijk is geen sprake van een directe eigendomsrelatie, maar trekt een externe organisatie samen op met de praktijkhoudend huisarts. Er is niet altijd een private-equityinvesteerder betrokken bij een keten met winstoogmerk.
Veel risico’s
De NZa/IGJ concludeert dat ketens huisartsen kunnen ontzorgen door administratieve lasten over te nemen, maar ziet ook veel risico’s, zeker als ketens groot worden. Want als een keten failliet gaat, kan er direct een groot gat vallen in de toegang tot zorg. Daarnaast zijn sommige ketens zodanig complex georganiseerd – met verschillende ‘entiteiten’– dat de NZa onvoldoende zicht krijgt op waar zorggeld naartoe gaat. Door die vele entiteiten kunnen belangen verstrengeld raken, en kan het streven naar winst de overhand krijgen waardoor zorggeld weglekt. Ook leunen sommige ketens te veel op digitale consulten, terwijl dat voor een deel van de patiënten niet geschikt is. En het ontbreekt sommige ketens aan samenwerking in de regio, zoals met huisartsengroepen die voor elkaar waarnemen en samen kwaliteitsbeleid opstellen. En niet onbelangrijk, er is vaak sprake van onderbezetting en wisselingen in het personeel. En dat raakt een kernwaarde van de huisartsenberoepsgroep: de continuïteit van zorg. ‘Het is mooi dat nu zwart op wit staat dat commerciële aanbieders de kwaliteit, toegankelijkheid en financiële deugdelijkheid kunnen uithollen’, vindt gezondheidseconoom Xander Koolman (VU Amsterdam, niet betrokken bij het onderzoek).
‘Eisen verscherpen brengt de hele beroepsgroep in de problemen’
Wettelijke instrumenten
De NZa/IGJ stelt dat er meer normen en wettelijke instrumenten nodig zijn. De instanties doen met name een beroep op het ministerie van VWS. Maar ook de beroepsgroep van huisartsen, vertegenwoordigd door onder meer de LHV, KNMG en het NHG, zijn aan zet. Die zouden uitgangspunten moeten opstellen over wanneer fysieke zorg nodig is, en wanneer een patiënt het afkan met digitale zorg, zodat de kwaliteit van met name digital first-huisartsenpraktijken beter getoetst kunnen worden. De beroepsgroep moet bovendien de kernwaarde continuïteit concreter definiëren. Voor de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de huisartsenpraktijken zijn er duidelijke kaders vanuit de LHV, maar dat zegt onvoldoende over welke personele bezetting nodig is. In het rapport suggereert de NZa/IGJ hiervoor uitgangspunten zoals de verhouding tussen vaste huisartsen en waarnemend artsen in praktijken. En ook: is er sprake van continuïteit van zorg als een arts een contract van meer dan zes maanden heeft, of vooral als een arts een minimaal aantal vaste dagen in een praktijk werkt? (Voor de overige aanbevelingen zie kader online.)
‘Als iets stinkt, moet je er niet van eten’
LHV-bestuurslid Hilly ter Veer vindt dat er al veel kwaliteitseisen zijn waar de NZa/IGJ mee uit de voeten kan. ‘Als we de eisen gaan verscherpen en bijvoorbeeld stellen: er moeten minimaal zoveel werknemers in de praktijk zijn, minimaal zoveel op deze manier geschoold personeel, dan jaag je de gehele beroepsgroep in de problemen. Gezien de krapte op de arbeidsmarkt is die luxe er namelijk niet.’ Volgens Ter Veer zou de IGJ veel meer moeten handhaven op basis van prestaties in het verleden. ‘Als iets stinkt, moet je er niet van eten. Dus: als een keten in het verleden heeft laten zien bij een overname er niets van te bakken, dan kan de volgende overname ook niet toegestaan worden. Als een organisatie herhaaldelijk niet komt opdagen voor het doen van een ANW-dienst, en de collega’s uit de regio waar niet mee wordt samengewerkt draaien daarvoor op, dan voldoen zij niet aan de eisen. Die voorbeelden hebben we gezien bij de commerciële ketens met investeerders met een winstoogmerk.’ Ten aanzien van de balans tussen digitale en fysieke zorg, waar de NZa/IGJ ook een aanbeveling over doet, heeft de LHV vorig jaar een standpunt uitgebracht: digitaal contact werkt het beste binnen een bestaande huisarts-patiëntrelatie, en per patiënt(groep) moet bekeken worden of een digitaal consult wenselijk is. Ter Veer: ‘Maar voor die patiënten die geen huisarts hebben, kan een digital first-praktijk wel tijdelijk een uitkomst zijn.’
Hoppen van praktijk naar praktijk
Waar de LHV vooral haar steentje aan denkt te kunnen bijdragen is zorgen dat het praktijkhouderschap aantrekkelijker wordt. ‘Dat is beter voor de patiënt, en zorgt er ook voor dat commerciële ketens buiten de boot vallen.’ Xander Koolman sluit zich daarbij aan, maar vindt vooral dat huisartsen niet als waarnemer moeten blijven werken, want van die zzp’ers, daar maken sommige ketens gebruik van. ‘De huisartsopleidingen moeten toekomstige artsen op het hart drukken dat het niet oké is om als waarnemer van praktijk A, naar B, naar C te blijven hoppen. In plaats daarvan moeten ze de verwachting uitspreken dat ze zich als huisarts verbinden aan een vaste populatie: of dat nu in loondienst in een gezondheidscentrum is, of als praktijkhouder.’
Pleisters plakken
Overigens is Koolman wel wat verbaasd over de nogal milde opstelling in het rapport ten aanzien van ketens die vooral op winst uit zijn in plaats van op kwaliteit van zorg. ‘De toezichthouders lijken eigenlijk alleen links en rechts wat pleisters te willen plakken, maar hebben niet de moed om de fundamentele vraag te stellen of er überhaupt commerciële partijen binnen de zorg moeten zijn. Ik constateer vooral dat de overheid meer geld gaat spenderen aan het intern en extern toezicht, bedrijfsvoering en verantwoording. Dit gaat leiden tot een heleboel extra administratieve rompslomp, voor alle huisartsenpraktijken. Dat zou de motivatie voor huisartsen om zelf praktijkhouder te worden weleens kunnen verminderen. Daarmee bereik je dan het tegenovergestelde van wat de NZa en IGJ beogen. Al met al denk ik dat de op winst gerichte ketens met dit rapport in handen opgelucht ademhalen.’
Verbod
Toch bestaat de kans dat de overheid op korte termijn strenger zal optreden. Op 25 januari 2024 stemde de Tweede Kamer in met een motie van de SP om stappen te zetten die ervoor zorgen dat ‘binnen de gehele zorg eigenaarschap van private-equitypartijen tot het verleden gaat behoren’. Een woordvoerder van VWS laat weten dat er een onderzoek uitstaat of en hoe een dergelijk verbod juridisch vorm kan krijgen, en dat dit eind maart wordt verwacht.
Twee van de vermoedelijk onderzochte ketens, Co-Med en Centric Health, hebben nog niet gereageerd op het rapport van de NZa/IGJ.
Verdere aanbevelingen NZa en IGJ
De NZa wil meer wettelijke bevoegdheden, onder meer om op financiële deugdelijkheid te toetsen, en om ook inhoudelijk concentraties te kunnen toetsen. Ook adviseren ze het ministerie van VWS om te onderzoeken of er meer normering nodig is op het maken van winst en winstuitkering. En VWS zal de kwaliteitseis van ‘samenwerken met andere zorgaanbieders’ duidelijker in de kwaliteitswet (Wkggz) moeten verankeren, zodat de IGJ partijen daarop kan toetsen.
A. G?bel
Huisarts
Het inschrijftarief is bedoeld om de huisarts zich als persoon te committeren aan de patiënten die op zijn naam staan ingeschreven. En niet om als (deel van de) winst in zakken van investeerders te verdwijnen. Het financiële systeem van de Nederlands...e huisartsenzorg is in de afgelopen 20 jaar zorgvuldig opgebouwd en afgesteld, en bestaat uit verrichtingen- en inschrijftarief. Dat is als geheel bedoeld voor 1 praktijkhouder met ongeveer 2200 patiënten. Doordat waarnemers geen praktijkhouder worden ontstaat een markt voor commerciële ketens die er niet zou moeten zijn, en waar het inschrijftarief niet voor bedoeld is.
Centric health ontvangt voor 12.000 patiënten ongeveer 350.000 euro inschrijfgeld per kwartaal (indien ook POH's in die tarieven zitten). Plus verrichtingentarieven. Op de manier waarop Comed en Centric Health etc. dat doen houd je daar náást de salarissen van de huisartsen (die gezamenlijk in feite moeten verdienen wat er in deze praktijk aan bedrijfsresultaat bestaat) nog extra geld aan over. Dat is niet de bedoeling. Dat is het hele eieren eten hier. Er zou 1 huisartsinkomen aan bedrijfsresultaat moeten zijn, zonder verdere winst.
Dat de door collega Heijstek beschreven huisartsenpraktijk aan de normen voldoet is niet meer dan normaal. Het gaat er om wat er met de winst op de inschrijftarieven gebeurt. Die gaat naar Centric health, anders zouden ze dat echt niet doen.
De enige reden dat er ruimte ontstaat voor commerciële ketens is 1) het inschrijftarief en 2) dat waarnemers het als waarnemer zo goed hebben dat er geen prikkel is om praktijkhouder te worden.
[Reactie gewijzigd door G?bel op 28-03-2024 18:47]
B. Ader
Huisarts, Rotterdam
In reactie op collega Göbel
Winst van een praktijk (als BV/stichting) is omzet minus kosten.
Kosten:
Investeringen
Huisvesting inclusief ondersteunend bureau
Personeel inclusief werkgeverslasten, waaronder kosten artsen (in dienst of ZZP)
Verz...ekeringen
Inventaris
Verbruiksartikelen
Accountant en financiële administratie
Personeelszaken / HR / ARBO
Kosten ondersteunend bureau
Winst komt ten goede aan de eigenaar (aandeelhouder, stichting) van de praktijk
Winst van een praktijk met praktijkhouder is omzet minus kosten.
Kosten:
Investeringen
Huisvesting
Personeel inclusief werkgeverslasten
Verzekeringen
Inventaris
Verbruiksartikelen
Accountant (financiële administratie in eigen beheer of uitbesteed)
ARBO (Personeelszaken / HR in eigen beheer of uitbesteed)
Kosten ondersteunend bureau (in eigen beheer of uitbesteed)
Winst komt ten goede aan de eigenaar van de praktijk.
Pensioenpremie komt ten laste van het inkomen van de praktijkhouder, is aftrekbaar.
B. Ader
huisarts, Rotterdam
Het artikel over praktijkketens beschrijft een standpunt van Xander Koolman: Xander Koolman sluit zich daarbij aan, maar vindt vooral dat huisartsen niet als waarnemer moeten blijven werken, want van die zzp’ers, daar maken sommige ketens gebruik v...an. ‘De huisartsopleidingen moeten toekomstige artsen op het hart drukken dat het niet oké is om als waarnemer van praktijk A, naar B, naar C te blijven hoppen. In plaats daarvan moeten ze de verwachting uitspreken dat ze zich als huisarts verbinden aan een vaste populatie: of dat nu in loondienst in een gezondheidscentrum is, of als praktijkhouder.’
In onze huisartsenpraktijk van Centric Health, een heel regulier functionerende praktijk, is de verwachting ten aanzien van toekomstige én huidige huisartsen exact zoals Xander Koolman benoemt; en we bieden daartoe mogelijkheden. De gemotiveerde collega's mogen zich bij mij melden:
bart.ader@centrichealth.nl; huisartsenpraktijk Herenwaard, Rotterdam.
B. Ader
huisarts, Rotterdam
Het is jammer dat de auteur de brede benaming Bedrijfsketens opportunistisch en tendentieus verengt tot Co-med en Centric Health. Het is ueberhaupt vreemd dat de gedachte bestaat dat enkel grote ketens werken met een winstoogmerk. In mijn tijd als p...raktijkhouder (41 jaar) stond toch echt in het jaarlijkse accountantsrapport: beroepswinst. Dat diende en dient als basis voor het belastbaar inkomen. Élke huisartsenpraktijk moet winst maken. En op die winst heeft elke praktijkhouder invloed: maak ik wel of niet even een ECG in eigen beheer; ga ik wel of niet mee in LSP; kies ik wel of niet een extra module bij de HIS-leverancier, laat ik wel of niet de assistente de hechtingen en krammen verwijderen, in plaats van door de medisch specialist (vanuit diens DBC); ga ik wel of niet mee met de patiënt in onnodig lab, medische noodzaak of chronisch gebruik verklaringen en andere verklaringen, omdat anders de patiënt wel eens kan weglopen. En hoeveel andere taken voer ik zelf uit, zoals declareren, of besteed ik uit aan VIP-live.
En wat valt er zoal onder die verdachte inschrijftarieven, waarvan alleen speciale bedrijfsketens de winst zouden misbruiken. Als praktijkhouder moest ik toch ook zorgen voor huisvesting, personeel, inventaris, HR, arbo, accountant e.d. Ketens doen dat wellicht in eigen beheer en dat kan soms kosteneffectiever zijn. Schandalig?
Nooit heeft iemand vraagtekens gezet bij ZBC's als commerciële uitbuiters. De grootste bedrijfsketen in Rotterdam beheert 15 gezondheidscentra, en heeft ook grote problemen gekend. Verder zijn er meerdere ketens in Rotterdam actief, opgezet door 1 of enkele praktijkhouders en met als kenmerk het inzetten van ZZP-collega's (die vaak ook heel commerciële afwegingen maken). En zijn het ook niet de de vertrekkende commerciële collega's, die nog steeds (vaak ook onterecht en met dank aan de VVAA) goodwill vragen en daarmee opvolging zelf bemoeilijken? De LHV gaat eraan voorbij dat er collega's werken in al deze C0-Med en Centric Health praktijken, en feitelijk en onterecht worden deze huisartsen ook in een dubieus daglicht stelt. Er zijn hagro's, die de samenwerking in- en deelname aan de hagro weigeren of opzeggen, wanneer een praktijk onder een keten gaat vallen.
Verder hebben vrijwel alle huisartsenpraktijken in Rotterdam-zuid problemen met het organiseren van voldoende kwalitatieve huisartsenzorg, door het huisartsentekort en de impopulariteit van dit stadsdeel bij de jonge garde collega's om hier continue, integrale, persoonsgerichte en contextuele zorg te bieden. Bedrijfsketens kunnen bijdragen aan het beperken van de werkelijke problemen in de huisartsenzorg, omdat er huisartsen in werken. Je focussen op commerciële ketens is meer een soort kinnesinne dan een poging om de problemen in de huisartsenzorg daadwerkelijk het hoofd te bieden.
E.J. Heijstek
huisarts
Als HIDHA in een Centric Health praktijk (dus vast dienstverband en inmiddels meer dan 20 jaar verbonden aan deze praktijk) herken ik mij totaal niet in de beschrijvingen die de laatste tijd in de media de ronde doen over Centric Health. Ook in dit ...artikel wordt weer uitgebreid beschreven hoe het er bij de “commerciële praktijken” (alles over één kam) aan toegaat. In de leken-media vind ik dat tot daaraan toe, in de vakliteratuur verwacht ik een kritische, objectievere blik.
De praktijk waar ik werk is inmiddels ruim 3,5 jaar onderdeel van Centric Health.
De kleine 12.000 patienten die bij ons in de praktijk staan ingeschreven (al vele vele jaren een stabiele praktijk) worden op dagelijkse basis geholpen door 5,5fte huisarts (conform normpraktijkregels LHV). Een patient die belt naar de praktijk krijgt 1 van de 6 (of meer) die dag werkzame assistenten aan de lijn en een afspraak op het spreekuur van een BIG geregistreerde huisarts (voor meer dan 95% van de tijd bestaand uit een vast team van huisartsen!) waarvan er per dag 5 of 6 spreekuur doen. Onze agenda’s zij zo ingericht dat als een patient die vandaag belt niet vandaag terecht kan op het spreekuur hij in ieder geval morgen (desnoods bij een collega) terecht kan. Voor spoedgevallen is altijd dezelfde dag tussen 08.00 en 17.00 plaats. Niet onbelangrijk te vermelden; de praktijk is het hele jaar door op alle werkdagen geopend (volgens de hiervoor genoemde bereikbaarheid/beschikbaarheid) en bereikbaar van 08.00 tot 17.00 en alleen gesloten op de landelijk erkende feestdagen. Niet onbelangrijk, ook dit jaar is de NHG-accreditatie weer gewoon verlengd.
En ja, wij bieden onze patiënten inderdaad digitale service; zo kunnen zij via de website een afspraak maken in de elektronische agenda bij een arts van keuze, kunnen zij via beveiligde mail niet dringende medisch inhoudelijke vragen stellen aan hun arts van keuze, medicatie herhalen, uitslagen inzien, brieven lezen, zelfmetingen terugkoppelen naar onze poh’s, foto’s sturen van bijvoorbeeld huidplekjes (waarbij nog dezelfde dag een oordeel en advies van de huisarts volgt) etc etc.
Als praktijk draaien we volwaardig mee in de lokale huisartsenpost. Mocht 1 van de huisartsen een toegewezen ANW-dienst niet kunnen draaien dan lossen we dat gewoon onderling op, zodat de dekking vanuit onze praktijk wat betreft de huisartsenpost tot op de dag van vandaag 100% is.
Daarnaast zijn we gewoon afgevaardigd en actief in de HAGRO, de MAR van de huisartsenpost en alle lokale overlegstructuren, zoals FTO, overleg met de gemeente, overleg lokaal hospice etc etc. Eigenlijk precies zoals het was onder de voormalige praktijkeigenaar/huisarts, voordat hij de praktijk verkocht aan Centric Health, omdat er geen huisarts te vinden was om de praktijk over te nemen.
Ook gezondheidseconoom Xander Koolman laat in het artikel zien dat een oplossing (in de zin van huisarts-praktijkhouders) verre van nabij is: hij stelt “huisartsen moeten niet als waarnemer blijven werken. De huisartsopleidingen moeten toekomstige artsen op het hart drukken dat het niet oké is om als waarnemer van praktijk naar praktijk te blijven hoppen”. Wat Koolman feitelijk hier zegt is dat de keuzevrijheid van de nieuwe generatie huisartsen ingeperkt dient te worden; “het systeem bepaalt wel wat oké is en niet het individu”. Dit standpunt, in combinatie met meerdere keren het woord “moeten”, (ook zo’n woord uit voorbije generatie) geeft aan dat er weinig kans op verbetering is voor de korte termijn. Het is een standpunt dat niet past in de huidige tijdgeest, al schijnen ze in China, Rusland en Noord-Korea er nog wel veel succes mee te hebben.
Dan de laatste deel van het artikel. Onder “Pleisters plakken” uit Koolman zich nog verbaasd over de milde opstelling van de NZA/IGJ wat betreft de balans tussen winst en kwaliteit van zorg. Terecht dat het rapport hierin voorzichtig opereert. Er is immers niets mis met winst in de zorg. Winst is geen vies woord, ook niet in de zorg. Iedere huisarts die zegt zonder winstoogmerk te werken kan de tent beter direct sluiten en vooral zich afvragen of hij wel goede kwaliteit van zorg biedt, aangepast aan de wensen van de huidige tijd. Zonder winst is er geen geld voor verbetering/ontwikkeling. En om nou te gaan werken met het uitgangspunt dat er verlies gedraaid zou moeten worden om goede zorg te kunnen leveren………
Bovenstaand een aantal overwegingen, wellicht stof ook tot nadenken, maar vooral een “weerwoord” vanaf de werkvloer. Noem het een ongevraagd aangedragen wederhoor. Immers; goede journalistiek onderzoekt. Het instrument hierbij is hoor en wederhoor. Ik heb nog geen artikel gelezen dat het geluid van de werkvloer van onze praktijk toont. Is ook logisch, want het gaat bij ons gewoon goed. Dat is niet sexy voor de media, dat verkoopt niet.
NB: onder het artikel: Gevonden: 'een toekomstbestendig model voor de jonge huisarts' staat een aansluitende reactie
A.F. Algra
Commentator zorg en sociale zekerheid, Rotterdam
Genoeg stof om over na te denken