Zin en onzin van screening

Critici en verdedigers komen met heel verschillende cijfers

Grootschalige bevolkingsonderzoeken naar dodelijke ziekten, meestal kanker, zijn niet onomstreden. Sommige onderzoekers vinden dat er veel levens worden gered en dat de kosten en de aangerichte schade acceptabel zijn. Anderen vragen zich af of artsen hun tijd niet beter anders kunnen besteden.

Het lijkt zo logisch: een dodelijke ziekte die sluipend haar destructieve werk doet, kun je maar beter opsporen en behandelen voordat de symptomen zichtbaar worden. Hoe eerder je de ziekte of een voorstadium daarvan vindt, hoe groter de kans op genezing. Maar dat is eenvoudiger gezegd dan gedaan. Aan screening: het routinematig testen van mensen die geen ziekteverschijnselen vertonen, zitten veel haken en ogen. Wanneer is het zinvol, wanneer niet? Wilson en Jungner stelden in 1968 tien geboden op: WHO-richtlijnen die nog altijd veel worden geciteerd. Vrijwel iedereen onderschrijft ze, maar dat betekent niet dat er consensus is over screening. De criteria bieden namelijk veel ruimte voor discussie.

Foto: Imagesource

Elfde gebod

Een screeningsprogramma is zinvol, zeiden Wilson en Jungner, wanneer de te screenen aandoening een belangrijk gezondheidsprobleem is, het mechanisme ervan goed is begrepen en er een detecteerbare vroege fase is die beter kan worden behandeld dan latere fasen. De vroege fase moet door middel van een effectieve en acceptabele test kunnen worden vastgesteld, waarbij is vastgelegd hoe groot het interval tussen achtereenvolgende tests moet zijn. Ook moeten er adequate voorzieningen worden getroffen, zodat de gezondheidszorg het extra werk aankan dat het screeningsprogramma oplevert. De - fysieke en psychische -risico’s moeten minder zwaarwegend zijn dan de voordelen, en de kosten moeten worden afgewogen tegen die voordelen. Een elfde gebod zou kunnen zijn dat de voorlichting aan potentiële deelnemers evenwichtig en helder moet zijn, zodat ze een afgewogen keus voor of tegen deelname kunnen maken.

Voorlichting wordt bemoeilijkt doordat het vaak moeilijk is om aan te geven wat het effect zal zijn. Ten eerste omdat het lang duurt voordat een eventueel effect optreedt, althans op sterfte: het enige echt harde eindpunt. Het is verleidelijk om naar andere eindpunten te kijken, maar dan ligt vertekening op de loer. Er kan sprake zijn van lead time bias, doordat via screening ontdekte patiënten een vroeger stadium van de ziekte hebben dan anderen. Heel aannemelijk, want dat was immers de bedoeling. Maar daardoor lijken complicaties en overlijden bij deze groep later te komen, terwijl dat feitelijk alleen maar komt doordat de diagnose eerder is gesteld.

Een ander mogelijk probleem is length time bias: het verschijnsel dat screening patiënten aan het licht brengt bij wie het ziekteproces langzamer verloopt dan bij spontaan gemelde patiënten. Sommige kwaadaardig lijkende tumoren groeien zelfs helemaal niet door. Ook hier geldt dat de overleving na de diagnose voor gescreende patiënten in dat geval langer zal zijn. Vanwege deze vertekeningen volstaat het niet om alleen naar de patiënten te kijken, maar moet de gehele gescreende populatie in de analyse worden meegenomen. Ook al omdat eventuele effecten van het testen alleen op die manier meewegen.

Ruis

Waarop wordt momenteel gescreend in Nederland? Als je baby’s en kinderen buiten beschouwing laat, blijft er weinig over. De enige landelijke programma’s richten zich op borstkanker (iedere twee jaar een uitnodiging voor het maken van mammogrammen voor vrouwen tussen de 50 en 75 jaar) en baarmoederhalskanker (iedere vijf jaar een uitstrijkje bij vrouwen van 30 tot 60 jaar). Verder zijn er vooronderzoeken gedaan naar screening op diabetes en dikkedarmkanker, loopt er een studie rond prostaatkanker en begint binnenkort een experimentele longkankerscreening. En om de opsomming compleet te maken: miljoenen Nederlanders laten zich ieder halfjaar controleren op cariës. Voor tandartsen is screening de normaalste zaak van de wereld.

Sinds er over screening wordt gedacht, zijn de meningen al verdeeld. Ook op de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg in het Rotterdamse Erasmus Medisch Centrum, waar veel onderzoek naar screening plaatsvindt. Epidemioloog Jan Willem Coebergh vindt zichzelf geen tegenstander van screening. Maar hij is er ook niet erg enthousiast over, vanwege de bescheiden effecten en de grote hoeveelheid ruis. ‘Daarom stel ik er striktere voorwaarden aan dan de meeste anderen. Als je de kosteneffectiviteit berekent, moet je je realiseren dat niet iedereen zo gedreven en efficiënt zal werken als de mensen die de pilotstudie deden. En je moet ook de tijd meerekenen die zorgverleners kwijt zijn aan extra communicatie. Het zit allemaal behoorlijk complex in elkaar en daarom moet er heel wat worden overlegd  tussen pathologen, huisartsen, specialisten en wie er verder nog aan te pas komen.’

‘Gezien de schaarste in de zorg kun je bovendien stellen dat iedere screeningsactiviteit ten koste gaat van de reguliere zorg. Als je gaat screenen, moet je zorgen dat dát niet gebeurt. Je moet dus extra ruimte creëren, en dat gaat niet zomaar, zelfs niet als je er geld voor zou hebben. Screening is in Nederland halfslachtig ingevoerd. Dat je met in principe gezonde mensen begint, vergt een cultuurverandering in het medisch bedrijf. Er is een heel andere logistiek nodig dan in het gewone werk. Daar is helaas nauwelijks oog voor. Dat heb ik vijftien jaar geleden allemaal al zien aankomen en het is helaas uitgekomen.’

Misdadig

Luc Bonneux, epidemioloog en universitair docent Keuzen in de Gezondheidszorg in Utrecht en met een Rotterdams verleden, ziet niet veel in de huidige vormen van screenen. Hij noemt prostaatkankerscreening bij gezonde mannen zonder klachten zelfs ‘misdadig’. ‘Van geen enkele screening is de effectiviteit bewezen. En dat is ook nagenoeg onmogelijk; het verwachte effect is te klein om betrouwbaar vast te stellen. Je weet nooit of een daling in sterfte te danken is aan de screening. De sterfte aan borstkanker bijvoorbeeld, daalt ook in landen waar niet wordt gescreend. En in Groot-Brittannië daalde het aantal sterfgevallen aan borstkanker wel na het begin van de screening, maar dat gebeurde te snel. De oorzaak was dat artsen vaardiger werden in het herkennen van borstkanker en zich strikter hielden aan de richtlijnen voor behandeling. Dat kun je beter op een andere, goedkopere manier bewerkstelligen.’

Van de vrouwen bij wie door screening borstkanker wordt ontdekt, is onbekend wie daaraan zou zijn overleden als het gezwel onopgemerkt was gebleven, stelt Bonneux. ‘Maar allemaal zijn ze natuurlijk erg blij dat de kanker ‘op tijd’ is ontdekt, ook al hebben ze een tijd met veel angst rondgelopen en moesten ze nare behandelingen ondergaan, soms na lang op een wachtlijst te hebben gestaan. Dat is een deel van het probleem: de vals-positieven zijn je dankbaar, de vals-negatieven klagen je aan omdat je de diagnose hebt gemist. Dus wat zie je: wie gaat screenen, heeft de neiging het aantal vals-negatieven terug te dringen, waardoor het aantal vals-positieven stijgt. Dat levert meer dankbaarheid op, maar ook meer narigheid.’

De screening op kanker wordt uitgevoerd door een soort bedrijfstak met eigen belangen, vindt Bonneux. Hij heeft het over de ‘screeningsindustrie’ die mensen bewust misleidt. ‘Leken zien kanker als een lineair proces, en dat wil men blijkbaar graag zo houden. In de voorlichting geeft men graag percentages, geen absolute getallen. Teksten zijn vaak misleidend, de voordelen worden overschat. Ja, ik ben daarover erg boos. En hoewel ik weet dat het je toekomst in geneeskundeland beperkt als je daarmee te koop loopt, kan ik niet doen alsof het allemaal prima gaat. Ten onrechte gaat veel geld en tijd naar screening, terwijl dit beter voor andere zorg zou kunnen worden ingezet.’

Risicogroep

De pijlen van Bonneux richten zich vooral op borstkanker. Maar voor de screening op andere kankers heeft hij nóg minder goede woorden over. ‘Bij die studie naar prostaatkanker bijvoorbeeld, vallen onnodig doden. Er wordt veel geopereerd, waarbij mannen impotent en incontinent worden, terwijl het ziekteproces nog onvoldoende wordt begrepen. Als je niets doet, sterft slechts een heel klein deel van de mannen met prostaatkanker aan die ziekte.’ De enige screening waar deze epidemioloog zich iets bij kan voorstellen is een bevolkingsonderzoek naar cardiovasculaire aandoeningen: ‘Dat komt heel veel voor en als je risicogroepen opspoort, kun je het risico ook daadwerkelijk verkleinen.’

Rob Heine, hoogleraar diabetologie aan het VU medisch centrum, is het daarmee niet helemaal eens. Zijn groep deed een studie naar screening op diabetes in de regio van Hoorn. Het belangrijkste resultaat: de risicogroep van mensen met een verhoogd cardiovasculair risico heeft een sterk verhoogde sterftekans, of er nu sprake is van diabetes of niet. Screenen op diabetes lijkt dus niet de juiste weg, zegt Heine, althans niet zolang het niet lukt daarop een effectieve behandeling te laten volgen.

‘Je zou inderdaad beter kunnen screenen op cardiovasculair risico. Dat is vrij eenvoudig door middel van vragenlijsten te realiseren. Maar daarmee vis je zo’n enorme populatie op - wel 20 procent van de volwassen bevolking - dat het onmogelijk is om al die patiënten goed te behandelen. Ja, je kunt ze statines en aspirine geven, maar dat is voor bijna iedereen van boven de vijftig gunstig. Dus daarvoor hoef je geen apart bevolkingsonderzoek te doen.’

Sterftedaling

Voor Harry de Koning, arts-epidemioloog en coördinator van de sectie Vroegtijdige Opsporing van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC, staat de effectiviteit van borstkankerscreening als een paal boven water. ‘De sterfte aan mammacarcinoom is ten opzichte van 1990, toen de screening begon, met 20 procent gedaald. Hoe eerder in een regio wordt begonnen met het bevolkingsonderzoek, hoe eerder de daling inzet.’ En de totale sterfte onder de doelgroep? Het zou immers kunnen zijn dat er ook slachtoffers vallen als gevolg van de screening? ‘Uit buitenlandse trials blijkt dat de totale sterfte omlaaggaat, in Zweden bijvoorbeeld met 1 à 2 procent. Voor Nederland is het nog te vroeg om daarover uitspraken te doen. We hopen op een winst van 700 maal vijftien levensjaren, we komen waarschijnlijk aardig in de richting.’

En de kosten? ‘Vorig jaar bedroegen die 37,2 miljoen euro. Per gewonnen levensjaar, gecorrigeerd voor kwaliteit, kom je daarmee uiteindelijk op zo’n vijfduizend euro. Dat lijkt me de moeite waard.’ Zijn collega Coebergh heeft daar bedenkingen bij: ‘Bij die 37,2 miljoen zijn de extra kosten in de ziekenhuizen niet meegerekend en evenmin de extra zorguitgaven in de latere gewonnen levensjaren. Die bedragen ongeveer even veel als de uitgaven voor het hele screeningsprogramma.’

De Koning is ook betrokken bij de studies naar screening op prostaatkanker en longkanker. Over verwijten dat de studie naar prostaatkankerscreening ‘misdadig’ zou zijn, haalt hij zijn schouders op. ‘Het gebeurt allemaal op een manier die vooraf internationaal is afgesproken volgens heldere normen. Denkt Luc Bonneux werkelijk dat we willens en wetens mensenlevens zouden opofferen omdat wij zo graag willen screenen?’ Wat voorlichting betreft, geeft hij toe dat er in het verleden wel eens een te positief beeld is geschetst. ‘Maar het is zeker niet zo zwart-wit als wordt gezegd. En je moet mensen in zo’n folder niet overvoeren met getallen dan zien ze door de bomen het bos niet meer.’

Afwegingen

Epidemioloog De Koning ziet zichzelf niet als een voorstander van screening in het algemeen: ‘Of het nuttig is, moet je voor iedere ziekte opnieuw afwegen. Soms meerdere malen, want technieken kunnen verbeteren. Dat is ook de reden dat we het met longkanker gaan proberen; eerdere proeven met röntgenfoto’s faalden, maar we hebben goede hoop dat de diagnostiek met CT-scans voldoende verbetert om screening effectief te laten zijn.’

Marjolein van Ballegooijen, een collega van De Koning, die ook al jaren onderzoek doet op het gebied van kankerscreening, sluit zich bij zijn betoog aan. Ze heeft momenteel een subsidieaanvraag lopen voor een implementatiestudie rond dikkedarmkankerscreening, waarbij het afnemen van de test thuis kan gebeuren: een teststrookje geeft later in het laboratorium aan of er bloed in de ontlasting zit. Van Ballegooijen: ‘De kosten zullen in dezelfde orde van grootte vallen als die van de screening op borst- en baarmoederhalskankers en we verwachten er bij landelijke invoering jaarlijks zes- tot negenhonderd sterfgevallen mee te kunnen voorkomen.’

Ze vindt het ‘raar’ om in het algemeen voor of tegen screening te zijn. ‘Er zijn mensen die gewoon tegen elke vorm van screening zijn. Die komen vaak met incomplete en eenzijdige cijfers. Terwijl het totale beeld er voor de ene screening volslagen anders uitziet dan voor de andere.’

Voorkomen

En dan is er nog de screening op baarmoederhalskanker, die altijd aan veel kritiek heeft blootgestaan. De groep van Chris Meijer, hoogleraar pathologie aan de VU, kwam dit voorjaar in het nieuws met de boude bewering dat baarmoederhalskanker voortaan te voorkomen zou zijn. En daar staat hij nog steeds achter: ‘Door niet alleen meer te kijken naar afwijkende cellen, maar ook te testen op de gevaarlijke varianten van het humaan papillomavirus - hoog risico-HPV, de oorzaak van baarmoederhalskanker - kun je vrijwel iedere vrouw die risico loopt uit de populatie halen, jaarlijks controleren en zo nodig behandelen. De rest hoeft dan niet meer eens in de vijf jaar, maar eens in de tien jaar een uitstrijkje te laten maken. Let wel: bij die rest horen óók twee van de drie vrouwen bij wie afwijkende cellen worden gevonden en die voorheen dus juist intensiever zouden worden gecontroleerd.’

Vergeleken met borstkanker zijn screening en behandeling van baarmoederhalskanker veel minder belastend voor vrouwen en ook veel effectiever, zegt Meijer. ‘De behandeling van voorstadia kan poliklinisch. Per saldo dalen de kosten - nu ongeveer 23 miljoen euro per jaar, dat wil zeggen ruwweg 12.500 euro per gewonnen levensjaar - met eenderde als we de HPV-test toevoegen. De negatief voorspellende waarde van die gecombineerde test is groter dan 99,8 procent. Dus de sterfte aan baarmoederhalskanker, nu 250 vrouwen per jaar, zal de nul gaan naderen.’ Voorspellingen als deze lokken bij tegenstanders scepsis uit. Of niet? Bonneux: ‘Alles wat de huidige screeningsfrequentie naar beneden haalt, vind ik goed, dus het lijkt me een prima aanpassing.’

Verschillende cijfers
Wat moeten niet-epidemiologen nu van het screeningsdebat denken? Zolang critici en verdedigers met verschillende cijfers komen of heel verschillende conclusies trekken uit dezelfde cijfers, is het erg moeilijk te beoordelen wie nu het meest gelijk heeft. Waarschijnlijk stellen verdedigers de baten te rooskleurig voor, terwijl critici de schade overdrijven. Al zullen beide kanten dat van zichzelf ontkennen.