Portret Jelle Tichelaar: 'Ik wil zorgen dat artsen beter gaan voorschrijven'

FARMACOTHERAPIE IS NIET SAAI

‘Artsen zijn de helft van hun tijd met medicijnen bezig’, zegt Jelle Tichelaar, onderwijscoördinator farmacotherapie. Zijn ambitie is dat ze zich dat beter realiseren en er goed op voorbereid zijn.

Jelle Tichelaar studeerde geneeskunde, werd uiteindelijk geen arts, maar onderwijscoördinator klinische farmacotherapie. Klinkt dat saai? Kan zijn. Maar wat veel geneeskundestudenten zich niet realiseren, en Tichelaar wél, is dat farmacotherapie, medicijnen voorschrijven, voor de meeste artsen een belangrijk onderdeel van het werk is. ‘Zes jaar lang gaan we ervan uit dat studenten en coassistenten niets kunnen op therapeutisch gebied. En zodra je je bul hebt, mag je álles voorschrijven, het maakt niet uit hoe gevaarlijk. Vaak komen mensen er dan pas achter, als ze zaalarts zijn, dat je de helft van de tijd met die medicijnen bezig bent. Dat verpleegkundigen je hierover om de haverklap vragen stellen. Dat slaat toch nergens op? Mijn doel is dat jonge artsen daarop voorbereid zijn, dat ze goed kunnen beredeneren waarom ze iets wel of niet voorschrijven. Dat ze niet aan het eind van die eerste werkdag wakker liggen, omdat ze bang zijn dat ze iets fout hebben gedaan.’

Goed, farmacotherapie is dus belangrijk, maar onderwijs farmacotherapie klinkt slaapverwekkend. Dat hoeft dus niet, zegt Tichelaar, die bekendstaat als een onderwijsvernieuwer. Hij rolde ooit zelf in het vak omdat hij opviel bij een hoogleraar. ‘Ik was eigenlijk een beetje vervelend, had een grote mond, overal commentaar op. “Als je zo goed weet hoe het beter kan, laat maar zien dan”, was zijn reactie. Zo werd ik student-assistent, en uiteindelijk onderwijscoördinator. Ik zie alle geneeskundestudenten van de VU voorbijkomen. Als ik voor elkaar krijg dat ze beter gaan voorschrijven, bereik ik meer dan als ik arts was geworden.’

Je bent altijd bezig met het vernieuwen van onderwijs. Hoe krijg je dat voor elkaar?
‘Door te luisteren naar goede ideeën. We hebben als afdeling weinig vaste krachten en veel studenten die heel veel zelf regelen. Dat zijn mensen die opvallen tijdens practica, die net als ik commentaar hebben, goed nadenken over wat wel en niet werkt. Ze werken soms vrijwillig, en soms als betaalde student-assistent. Wat ook helpt is de steun voor nieuwe initiatieven die we krijgen van de internisten van het VUmc. Zonder die samenwerking krijg je niets van de grond. Het is een soort onderwijslab, we proberen telkens wat uit. Soms gaan er dingen de prullenbak in, die blijken niet te werken. We proberen ons onderwijs aan te passen aan hoe jongeren zich ontwikkelen. Die nu bijvoorbeeld veel met tablets en smartphones werken, daar moet je wat mee doen. Dat continu bijstellen van onderwijsmethodes is niet gebruikelijk, meestal wordt een vernieuwing bedacht en uitgewerkt, en gaat men tien jaar achterover zitten.’

Hoe betrek je studenten zo actief bij onderwijs?
‘Door het om te draaien: niet zeggen dat ze helemaal niets weten, maar ervan uitgaan dat ze alles kunnen. Zo hebben we de studentenpoli opgezet, een project waarbij eerste-, derde- en vijfdejaarsstudenten gezamenlijk een patiënt gaan zien op de poli. Die patiënt is al een keer op de poli interne geneeskunde geweest, is daar gezien door een coassistent, er is een differentiaaldiagnose opgesteld, er is onderzoek aangevraagd. Een week voordat ze de patiënt zien, krijgen ze de status, kunnen ze gegevens opvragen en proberen ze met een goed plan te komen. Dat bespreken ze wel met een internist, of een aios, maar ze zien de patiënt ook zelf, en als het goed is, gebeurt wat zij voorstellen. Bij een echte patiënt, niet een casus op papier. Dan wordt een kaliumwaarde opeens iets van belang, niet alleen iets wat je uit de boeken kent. De studenten die mee hebben gedaan, zijn enorm enthousiast, en de patiënten ook.

Het idee erachter is dat we studenten zoveel mogelijk verantwoordelijkheid geven. Dat proberen we ook op andere manieren, zoals hen zelf meldingen laten verwerken die bij het Lareb, het landelijke bijwerkingencentrum, binnenkomen. Echte meldingen, van bijwerkingen van echte patiënten. Nog een voorbeeld: in september gaan we beginnen met het zien van patiënten uit de huisartsenpraktijk die veel medicijnen gebruiken, zogenaamde polyfarmacie. Artsen moeten dat jaarlijks doorlichten, maar dat gebeurt vaak niet. Nou, onze studenten kunnen dat juist prima doen: zijn al die pillen nodig? Zijn er interacties? Zijn andere medicijnen misschien beter?

‘Voorschrijven wat je opleider wil,
dat is toch een angstcultuur?’

Zo zijn er nog veel meer plannen en ideeën, maar het principe is altijd hetzelfde: maximale verantwoordelijkheid en gerund door studenten. Zo hebben bijvoorbeeld twee enthousiaste studenten zelf die poli opgezet, ze zijn een jaar bezig geweest om iedereen mee te krijgen die daarbij betrokken is. Ik geloof heel erg in echt. Laat studenten met echte patiënten werken, echte bijwerkingen uitzoeken, zelf verantwoordelijkheid dragen voor onderwijs. Ze zijn niet achterlijk, ze weten wat nep is.’

Wat is er mis met de oude methodes, colleges volgen, en meekijken bij ervaren artsen?
‘Colleges werken niet. Op een krukje zitten naast de specialist: je houdt er niks aan over. Soms willen studenten dat wel, het is ook wel lekker, een beetje achterover zitten. En ze worden natuurlijk ook afgerekend op hoe ze de tentamens doen, dus is het fijn als iemand je zegt wat je daarvoor moet doen. Maar het gaat er niet om dat je je tentamens haalt, het gaat erom dat je dokter wordt. Daar moet je je mee bezighouden. Die hele zes jaar lang zien de studenten mij terug, en het allerleukst vind ik het als een student terugkomt uit het ziekenhuis en zegt: “Dit is de casus, en ze gaven de patiënt dat, ik snap die keuze niet.” Dat is kritisch denken.’

Dat wordt niet altijd gestimuleerd in de zorg.
‘Nee, ik ken de verhalen van arts-assistenten die precies weten wat de voorkeuren zijn van welke opleider. Als de een achterwacht heeft, schrijven ze het ene middel voor, en de volgende dag het andere, omdat de andere specialist dat altijd wil. Dat is toch een angstcultuur? Het wordt niet gestimuleerd om zelf na te denken.’

Het is ook een tijdskwestie.
‘Dat is niet het enige. Het is ook de attitude: prima dat je zelf nadenkt, maar doe toch maar wat ik altijd doe.’ Zo leren de meeste artsen voorschrijven, ze kopiëren. Die oudere, ervaren arts heeft heel veel patiënten gezien, en houdt mogelijk onbewust al rekening met al die factoren. Maar kan dat vaak niet goed uitleggen. Die jongere voorschrijver kan dat nog niet, die moet stap voor stap beredeneren waarom bij die ene patiënt dat ene middel de beste keuze is. Want je kunt niet zeggen: die persoon heeft hypertensie en dus geven we middel X. Want die persoon heeft niet alleen hoge bloeddruk, maar misschien ook een slechte nierfunctie, of ze is zwanger.’

De tijdgeest helpt je wel mee: medicatieveiligheid is een belangrijk thema tegenwoordig.
‘Ja, dat is zo, maar wat je vooral ziet gebeuren in de zorg, wordt wel het gatenkaasmodel genoemd: elke keer een laag extra veiligheid inbouwen, een controleclubje, een veiligheidssysteem. Maar elke laag heeft gaten. Laten we de kraan nou gewoon dichtdraaien, bij de eerste link beginnen, namelijk het onderwijs. Dan kan de eerste link ook het probleem opvangen als het systeem faalt.’

Is het geen nadeel dat je zelf geen arts bent?
‘Ja en nee. Het kan ook een voordeel zijn. Ik ben niet besmet, om het zo maar te noemen, met hoe het altijd gaat. Ik sta op afstand, en kan daarom beter zien hoe raar sommige dingen zijn. Als ik dat hele traject had doorlopen, als coassistent, en arts-assistent, had ik misschien ook over sommige dingen gedacht “zo gaat dat nu eenmaal”. Nu heb ik daar geen last van.’

Sophie Broersen