Luxatie gemist
Na drie gemiste kansen wordt een timmerman met een luxatie naar huis gestuurd. Met blijvend letsel tot gevolg. Een gezamenlijke röntgenbespreking had veel ellende kunnen voorkomen.
Na drie gemiste kansen wordt een timmerman met een luxatie naar huis gestuurd. Met blijvend letsel tot gevolg. Een gezamenlijke röntgenbespreking had veel ellende kunnen voorkomen.
Een incident begint vaak met een klein voorval dat niet tijdig wordt bijgestuurd. Een reconstructie van de feiten kan een domino-effect een volgende keer stoppen.
Een aios interne geneeskunde maakt een rekenfout bij de berekening van een dosis acetylcysteïne.
Dat het juist en adequaat doorgeven van informatie essentieel is in de zorg, trekt niemand in twijfel. In deze casus is te zien hoe makkelijk je – ten onrechte – denkt dat ’t allemaal wel in orde zal zijn.