Een goede dokter - Ethiekonderwijs in de geneeskundeopleiding

Of je nu huisarts, chirurg of verzekeringsarts bent: morele vraagstukken kom je als arts elke dag tegen. Daarom krijgen geneeskundestudenten vanaf het eerste jaar onderwijs in ethiek. Dat brengt ze niet alleen kennis bij, maar ook vaardigheden en een morele houding. Gert van Dijk, Yvette Mol, Lisanne Konings, Clasine de Klerk

Wie aan geneeskundestudenten vraagt waarom ze juist deze studie hebben gekozen, krijgt vaak als antwoord ‘om mensen te helpen’. Dat klinkt eenvoudig, maar in de praktijk van alledag is het niet altijd even makkelijk om te bepalen hoe je als arts mensen het best kunt helpen. Wat bijvoorbeeld als de partner van een demente vrouw per se wil dat de vrouw drie keer per week gedialyseerd wordt, terwijl jij twijfelt of ze daar nog bij gebaat is? Wat als een stel vraagt om ivf, terwijl jij denkt dat ze niet in staat zijn om een kind op te voeden?

Veel geneeskundestudenten denken bij ethiek aan ‘grote’ vraagstukken als euthanasie en abortus:

Het klopt dat ethiek soms over dergelijke grote vraagstukken gaat. Maar als je eenmaal rondloopt in de praktijk, zul je merken dat morele vraagstukken veel vaker voorkomen dan je in eerste instantie denkt. Een vermoeden van kindermishandeling is daarvan een voorbeeld.

Op de intensive care zul je familieleden tegenkomen die langer willen doorgaan met de behandeling van hun geliefde dan jij verantwoord acht. En bij psychiatrie stuit je op patiënten die hun medicijnen niet willen nemen, terwijl ze zonder die medicijnen niet kunnen functioneren. Overal en altijd kun je tegen morele dilemma’s aanlopen.

Dagelijkse situaties
Ook dagelijkse situaties zijn moreel geladen. Hoe spreek je over patiënten met andere artsen? Hoe behandel je patiënten: als een alwetende dokter of als een vriend op voet van gelijkheid? En doe je altijd wat de patiënt vraagt of vind je dat artsen ook een eigen verantwoordelijkheid hebben? Ook tijdens een gesprek op de poli komt ethiek om de hoek kijken. Hoe stel je een anamnese zonder de patiënt onnodig ongerust te maken? Is het voor lichamelijk onderzoek nodig dat de patiënt kleding uittrekt? En hoe ga je om met een patiënt die jou een vraag stelt terwijl je rustig in de stad aan het winkelen bent? Zo heeft ieder onderdeel van de geneeskunde te maken met zijn eigen morele vraagstukken.

Gereedschap
Voor morele dilemma’s bestaan doorgaans geen richtlijnen die je simpelweg kunt volgen. Ook aan wetten heb je meestal niet veel houvast, omdat deze slechts een algemeen kader geven waarbinnen je als arts veel ruimte hebt om een eigen afweging te maken. Doordat voor ethische problemen meestal geen richtlijnen bestaan, ervaren sommige studenten ethiek wel eens als ‘vaag’. Ethiek kan je namelijk niet vertellen wat je in een bepaalde situatie moet doen, zoals een vak als cardiologie dat vaak wel kan. De kern van een moreel dilemma is immers dat er geen juiste ‘oplossing’ is die je met gericht onderzoek zou kunnen vinden. Ethiek kan je wel gereedschap in handen geven waarmee je een moreel dilemma kunt aanpakken, zodat je tot een onderbouwde, beargumenteerde oplossing kunt komen. Zo kan ethiek je leren om feiten van meningen te onderscheiden, morele problemen te herkennen en die helder onder woorden te brengen en vervolgens systematisch te analyseren en te presenteren.

Zelfs als er een richtlijn is, zoals voor euthanasie of voor kindermishandeling, dan nog zul je als arts in een specifieke situatie een eigen inschatting moeten maken. Iedere situatie is immers verschillend en de werkelijkheid is altijd net iets ingewikkelder dan richtlijnen kunnen beschrijven. Daarom moet je als arts niet alleen in staat zijn om morele dilemma’s te herkennen en te beoordelen, maar ook moet je er een beargumenteerd standpunt over kunnen innemen. En over dat standpunt moet je vervolgens verantwoording kunnen afleggen tegenover de patiënt, diens naasten, je vakgenoten en de samenleving. Voor zeer complexe situaties zijn in veel instellingen multidisciplinaire ethische commissies ingesteld, die kunnen adviseren bij ‘moeilijke’ verzoeken om ivf of euthanasie. Deze commissies bestaan doorgaans niet alleen uit medici, maar ook uit verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, ethici en geestelijk verzorgers. Sommige commissies komen op vaste tijden bij elkaar, anderen alleen als er een casus wordt aangemeld.

Morele houding
Morele vraagstukken zijn een centraal onderdeel van de geneeskunde. Daarom is in het Raamplan beschreven dat de arts de bekwaamheid heeft ‘de geneeskunde op een ethisch verantwoorde manier te beoefenen’. Deze competentie valt onder de CanMeds-competentie ‘professionaliteit’, die onder andere aan de arts de eis stelt dat die in staat is om te reflecteren op het eigen handelen.

Om studenten deze competentie bij te brengen, wordt in de opleiding op verschillende manieren aandacht besteed aan ethiek. Op de meeste faculteiten begint het ethiekonderwijs in het eerste jaar en loopt het door tot in de coschappen en de eventuele specialisatiefase daarna. Het zwaartepunt ligt doorgaans in de masterfase, omdat studenten dan zelf in de klinische praktijk geconfronteerd worden met morele vraagstukken.

Hoewel de diverse faculteiten verschillende accenten leggen, is het onderwijs in ethiek doorgaans gericht op houding, kennis en vaardigheden.

Om een goede arts te kunnen zijn, is allereerst een morele houding van belang. Dat betekent niet dat je de hele dag ingewikkelde dingen zegt, maar wel dat je je bewust bent van het feit dat geneeskunde doordrenkt is van morele vraagstukken, en dat je gevoelig bent voor de morele aspecten van een specifieke situatie. Een morele houding betekent ook dat je je bewust bent van je eigen normen en waarden over verschillende vraagstukken en dat je bereid bent om daarover met anderen op respectvolle wijze in gesprek te gaan.

Naast een morele houding is ook kennis van ethiek onontbeerlijk. En kennis betekent in dit geval niet alleen dat je weet hebt van belangrijke ethische theorieën; je bent ook op de hoogte van actuele maatschappelijke discussies over bijvoorbeeld euthanasie, kindermishandeling of invriezen van eicellen. Om die kennis in praktijk te brengen, is morele vaardigheid nodig. Dit doe je bijvoorbeeld door het formuleren, onderbouwen en verdedigen van een eigen standpunt in belangrijke maatschappelijke discussies en klinische situaties.

Het integreren van houding, kennis en vaardigheden in de complexe medische praktijk stelt hoge eisen aan de arts en het is dan ook niet iets wat je in een of twee dagen leert. Maar naarmate je meer ervaring krijgt, zul je waarschijnlijk merken dat ‘moreel handelen’ je steeds eenvoudiger afgaat. En hopelijk zul je dan ook merken dat ethiek niet vaag is, maar essentieel voor een goede dokter.

Gert van Dijk (ethicus bij de KNMG en het Erasmus MC), Yvette Mol, Lisanne Konings, Clasine de Klerk