Elleboogfractuur gemist

Publicatie	Nr. 1 - 17 februari 2011
Jaargang	2012
Rubriek	VvAA
Pagina's	35-36

Claimconstructie

Als bij MediRisk een claim binnenkomt van de SEH, volgt preventiegericht onderzoek. Worden de vangnetten* in het betreffende ziekenhuis goed nageleefd? Of blijken ze in de praktijk niet helemaal betrouwbaar? MediRisk

Op de SEH komt een kind binnen met pijn in de linkerarm na een val van de schommel. De dienstdoende arts-assistent constateert een onderarmfractuur, type antebrachii links. Dezelfde dag nog ondergaat het kind een operatie. Hij mag de volgende dag na een röntgencontrole het ziekenhuis verlaten. Achteraf blijkt dat er naast de antebrachii-fractuur ook een fractuur net boven de linkerelleboog zat. Daarvoor is een tweede operatie noodzakelijk.

Niet op de foto
De medisch coördinator van de SEH: ‘Op de dag van het ongeval werd het kind gezien door een arts-assistent. Deze heeft de medische situatie besproken met de superviserende orthopedisch chirurg. De volgende dag zijn de röntgenfoto’s besproken tijdens een gezamenlijke SEH-bespreking met de radiologen, als onderdeel van het vangnet radiologiebeoordeling. Daarbij werd vastgesteld dat de proximale uiteinden niet op de foto’s stonden. Protocollair behoort dit wel te gebeuren, maar het werd in dit geval niet als relevant beoordeeld. Waarschijnlijk omdat er een duidelijke onderarmfractuur te zien was van zowel de radius als de ulna. Bij zo’n fractuur is de verwachting van nog meer pathologie zeer laag. Het is sowieso de vraag of de distale humerus te zien was geweest als de proximale uiteinden er wel op hadden gestaan. De fractuur zat immers boven de elleboog.’

Inschattingsfout
Een riskmanager van MediRisk behandelde de casus: ‘We hebben met name gefocust op de vraag waarom er geen aanvullende foto’s zijn gemaakt toen bleek dat de proximale uiteinden er niet op stonden. Het bleek dat de betrokken arts-assistent goed was ingewerkt en dat hij deze patiënt prima zelfstandig kon behandelen. Toch is het protocol niet gevolgd. Alle betrokkenen hebben hier een inschattingsfout gemaakt. Gelukkig zijn de afspraken over fractuurbehandeling en fractuurdiagnostiek aangescherpt naar aanleiding van dit incident. De casus is met alle betrokkenen besproken en de vakgroepen Heelkunde en Orthopedie zijn nogmaals gewezen op het feit dat bij botfracturen altijd de uiteinden op de röntgenfoto’s zichtbaar moeten zijn. MediRisk heeft daarom geen sanctie opgelegd. Wel heeft MediRisk het ziekenhuis geadviseerd afspraken in protocollen vast te leggen en regelmatig te toetsen of deze nog worden nageleefd.’

*Vangnetten
Maatregelen die de kans op ontstaan van schade als gevolg van onbedoeld letsel voorkomen of substantieel reduceren.
Zij richten zich vooral op procedures (waaronder dossiervoering), juiste naleving hiervan, inzicht in de mate van naleving en de beschikbaarheid en toepassing van hulpmiddelen hiervoor.
Kijk voor meer informatie op www.medirisk.nl/vangnetten.

SEH-vangnetten
De onervarenheid van aiossen op de SEH is van invloed op het ontstaan van claims, met name daar waar het gaat om de diagnostiek en behandeling van kleinere trauma’s. De SEH-vangnetten zorgen er onder meer voor dat aiossen hun deskundigheid en vaardigheden op peil kunnen houden. Bovendien controleren de vangnetten het handelen van de aios, zodat de kwaliteit van zorg gewaarborgd blijft en de patiëntveiligheid wordt verhoogd.

Dit artikel verscheen eerder (november 2010) in Alert, het magazine van medisch aansprakelijkheidsverzekeraar MediRisk. Samen met haar leden – het merendeel van de algemene ziekenhuizen in Nederland – werkt MediRisk aan het terugdringen van risico’s in de zorg.

Klik hier voor een PDF van dit artikel

Waardeer dit item: