Ruimte voor een eigen beslissing

Professionele autonomie hoort in het lespakket

Artsen moeten zelf tot een oordeel kunnen komen over de beste behandeling van een patiënt, zonder dat anderen zich daarin mengen. Maar die ruimte is begrensd. Waar liggen die grenzen en wie bepaalt ze en wat is de rol van de arts daarin?

Professionele autonomie. Is dat niet een medisch specialisme? Deze veronderstelling van een eerstejaars geneeskundestudent staat niet op zichzelf. Het begrip spreekt nu eenmaal niet erg tot de verbeelding. ‘Nee, dat is geen specialisme’, zegt haar collega, ‘het heeft iets te maken met ouderwetse artsen.’ Hoe abstract het op het eerste gezicht ook lijkt, professionele autonomie is wel degelijk een concrete zaak. Artsen hebben er dagelijks mee te maken.

Casus: Duur geneesmiddel
Mevrouw Kamp lijdt aan de ziekte van Crohn en is daarvoor al vijftien jaar onder behandeling bij een maag-, darm- en leverarts. Omdat andere therapieën onvoldoende aanslaan, wordt zij bij aanvallen volgens de richtlijn behandeld met infliximab (Remicade). Dit middel valt onder de beleidsregel dure geneesmiddelen. Dat betekent dat zorgverzekeraars 80 procent van de kosten daarvan vergoeden aan de ziekenhuizen. De resterende 20 procent moet uit het reguliere ziekenhuisbudget worden betaald. Mevrouw Kamp heeft sinds haar nieuwe medicatie nagenoeg geen klachten meer gehad.
In het kader van kostenbeheersing laat het management van het ziekenhuis zijn specialisten weten dat voortaan alleen behandelingen kunnen worden uitgevoerd, die door de zorg­verzekeraars volledig worden vergoed. 

Wat nu? In welke mate is de medisch specialist vrij om de behandeling te continueren? Waar houdt zijn verantwoordelijkheid op en gaat die over in de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur? Wat is de rol van de overheid? En wat vooral belangrijk is: wat zijn de gevolgen voor mevrouw Kamp?
Mevrouw Kamp en andere patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat hun arts al zijn kennis en vaardigheden aanwendt voor hun gezondheid. Een goede arts is medisch expert. Hij houdt zijn vak bij, communiceert op invoelende wijze met zijn patiënten en werkt samen met collega’s. Maar wat koopt mevrouw Kamp hiervoor? Haar vertrouwen neemt vast niet toe als zij haar medicatie niet meer krijgt en haar gezondheid zal ook niet verbeteren.

Professionele autonomie is geen medisch specialisme en is al helemaal niet ouderwets. Het is een combinatie van twee woorden. De professie (artsenberoepsgroep) mag van de overheid binnen de ruimte van de wet zelf (autonoom) de norm voor goed medisch handelen bepalen. Deze autonomie gaat samen met de verantwoordelijkheid voor het eigen handelen.

Juist dit is heel actueel. Er zijn de laatste jaren flink wat veranderingen gaande binnen de Nederlandse gezondheidszorg. Gereguleerde marktwerking moet leiden tot een betere kwaliteit van de zorg. Artsen moeten daarom meer en meer verantwoording afleggen. Deze ontwikkelingen hebben invloed op de arts van straks en zijn dus relevant voor iedere geneeskundestudent.

Volgens de KNMG-definitie van professionele autonomie moeten artsen in staat en gelegenheid zijn zelf tot een oordeel te komen, zonder dat anderen zich daarin mengen (zie kader). De KNMG stelt daarbij wel een randvoorwaarde. De ruimte om zelf te beslissen is niet zonder grenzen. Ze wordt bepaald door de professionele standaard, die is gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten. De toepassing daarvan met behulp van standaarden, richtlijnen en protocollen is voor artsen niet vrijblijvend. Ook patiënten kunnen zich op toepassing van het protocol beroepen. Afwijken mét goede motivatie moet, als dat in het belang van de patiënt is.

Negatieve klank
Geneeskundestudenten hebben misschien nog onvoldoende ervaring om beargumenteerd af te wijken van de standaard. Een logisch gevolg is dat sommige studenten protocollen zien als een beperking. Het woord 'protocol' heeft zelfs een negatieve klank gekregen. Zij zijn echter in eerste instantie een hulpmiddel. Het al te veel leunen op protocollen wordt ook wel 'kookboekgeneeskunst' genoemd. Het KNMG Studentenplatform is van mening dat er altijd ruimte moet blijven voor eigen inbreng van de arts.

De arts uit de casus wijkt in de keuze van de behandeling niet af van de algemene richtlijn en dus van de professionele standaard. Kan de raad van bestuur de behandeling verbieden? In de praktijk is dat wel degelijk gebeurd. Een infliximabkuur kost ongeveer 2500 euro. In totaal zijn per patiënt met de ziekte van Crohn meestal vijf tot zeven behandelingen nodig per aanval. Infliximab behoort daarmee tot de duurste medicamenteuze behandelingen die in Nederland mogen worden voorgeschreven. Het gevolg is dat het ene ziekenhuis het middel makkelijker verstrekt dan het andere. Er zijn nog zo’n 25 andere geneesmiddelen die onder de regeling dure geneesmiddelen vallen. Een bekend voorbeeld is Herceptin, een middel voor de behandeling van borstkanker.

Voordat de beleidsregel dure geneesmiddelen werd ingesteld, was het probleem groter. Toen moesten ziekenhuizen het hele bedrag zelf betalen. Herceptin werd in sommige delen van Nederland aan ruim 80 procent van de vrouwen met borstkanker voorgeschreven die ervoor waren geïndiceerd en in andere delen aan minder dan 20 procent, aldus farmaco-econoom prof. Maarten J. Postma aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Onderlinge afspraken
Het komt dus al enige tijd voor dat artsen, om financiële redenen, beperkt worden in hun beslissing, ook al is deze volgens de standaard. Het gaat er dan ook om wat de medisch specialisten en de raad van bestuur hier met elkaar over hebben afgesproken. De laatste heeft onmiskenbaar de verantwoordelijkheid om financiële middelen goed te beheren. Maar ook artsen hebben hier een verantwoordelijkheid. Als het ziekenhuisbeleid of de wet verantwoorde medisch zorg onmogelijk maakt, dan is het de verantwoordelijkheid van artsen om dit bij het management, zorgverzekeraars of wetenschappelijke vereniging aan de kaak te stellen.

Vervolg casus
Ondanks verwoede pogingen, krijgt de arts het niet voor elkaar de raad van bestuur te overtuigen. In overleg krijgt mevrouw Kamp andere medicijnen, maar die werken onvoldoende.
Een Crohn-patiëntenvereniging heeft een lijst opgesteld met ziekenhuizen die infliximab wel vergoeden. Hierop stapt mevrouw Kamp over naar een ander ziekenhuis. Uiteindelijk, na meer dan een jaar van suboptimale behandeling, krijgt zij haar medicatie terug.

Wie de inhoud van de zorg mag bepalen en wat de rol van de arts hierin is, is een actuele en belangrijke discussie. Maar er zijn nog veel meer aspecten. Hebben collega’s bijvoorbeeld de taak om elkaar op fouten te wijzen? Wat doe je als die ene collega uit je maatschap te veel fouten maakt? Mogen zorg­verzekeraars invloed uitoefenen op de inhoud van de zorg? Ook als student kun je met zulke afwegingen te maken krijgen. Wat doe je als je merkt dat jouw begeleider zich niet aan de richtlijn houdt, zonder dat hij daarvoor goede argumenten heeft?

Om deze en andere vragen goed te kunnen beantwoorden en, belangrijker nog, er in de praktijk mee te kunnen omgaan, moeten geneeskundestudenten al vroeg in de opleiding onderwijs krijgen over professionele autonomie. Het KNMG Studentenplatform vindt dat professionele autonomie een zeer wezenlijk onderdeel is van het artsenvak. Het moet dan ook expliciet worden behandeld in de basisopleiding. Op sommige faculteiten komt dit thema al aan de orde, bijvoorbeeld via intervisiegesprekken die regelmatig worden gehouden tijdens de coschapperiode. Het KNMG Studentenplatform vindt dit een goed initiatief en ziet graag dat dit voorbeeld ook op andere faculteiten wordt gevolgd.

Professionele autonomie volgens de KNMG
'De vrijheid van oordeelsvorming van de arts om, gegeven de wettelijke kaders en de professio­nele standaarden, zonder inmenging van derden, in de individuele arts-patiëntrelatie te komen tot diagnose­stelling en advisering over behandeling en/of het verrichten van diagnostische en therapeutische interventies, waarbij inbegrepen het onderzoeken, het geven van raad met als doel de bescherming en/of verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt.'

PDF van dit artikel